亲爱的各位家长：
为了加强对特异体质幼儿的关爱，确保幼儿身心健康，防止发生园所安全责任事故，根据上级有关文件规定和园所相关制度，现对在园幼儿身体和心理健康状况进行排查。请家长如实反映孩子的身体和心理情况，告知在园孩子有无特异体质（包括但不限于：先天性心脏病、惊厥史、肺结核、哮喘、肺炎、肾炎、骨折、习惯性脱臼、药（食）物过敏、食源性疾病、重度打鼾、心理异常以及其他影响身体发育健康的疾病等）。对相关病种及其细节，排查结果仅供我们使用，作为孩子的隐私予以保密，绝不外漏。
我园将在生活活动、集体活动或户外活动时多加关照，使特异体质幼儿在园日常生活中都得到及时的看护及关爱，为他们的健康成长付出我们最大的努力。
济南博雅幼儿园
2013年3月20日
（请将以下回执单沿虚线剪下，填好后交给各班班长。谢谢合作！）
-----------------------------------------------------------------------------------------
博雅幼儿园幼儿特异体质调查回执单（发放日期：2013年3月20日）
|
幼儿班级
|
|
姓名
|
|
性别
|
|
|
|
何种特异体质或曾患何种疾病（包括食药物过敏史）：
|
|
|
不适宜参加哪些运动或活动：
|
|
|
联系电话（至少两部）：
|
|
|
|
|
|
|
|
家长（监护人）签字： 签字日期：
|
|
特别声明：1、如因监护人未如实填写所引发的相关责任由监护人自行承担！
2、如在此调查之后新发生特异体质的一定要在第一时间如实告知园方，如隐瞒，责任同上，监护人无追责之权利。